[CardTran-FECC] Obesidad: ¿epidemia o sindemia?

Transdisciplinary Cardiology and Mental Health in Cardiology Forum cardtran at fac.org.ar
Sat Dec 15 16:55:51 ART 2007


Obesidad y diabetes en la población vulnerable



Reflexiones sobre las causas próximas y alejadas



Título original: Obesity and Diabetes in Vulnerable Populations: Reflection 
on Proximal and Distal Causes



El concepto de sindemia y la propuesta de un modelo dinámico para la 
prevención en pacientes vulnerables.



Introducción



La obesidad, y su cómplice, la diabetes, son los problemas de salud que 
predominan entre los inmigrantes, las poblaciones de bajos ingresos y las 
comunidades de color. Los médicos de atención primaria de la salud de 
Estados Unidos que atienden a inmigrantes del tercer mundo de bajos recursos 
se enfrentan todos los días a pacientes vulnerables. Desde Asia, Sur 
Asiático, Medio Oriente, África, Latinoamérica y Caribe, como así de 
poblaciones indígenas, los pacientes consultan por variados síntomas. A 
menudo, la investigación inicial del paciente, quien puede ser un 
hiperobeso, revela hipertensión no diagnosticada previamente, diabetes, 
síndrome metabólico o dislipidemia. Estas condiciones aparecen relacionadas 
con las conductas personales y el estilo de vida. Cuando esos pacientes 
vulnerables¾sean de raza negra, latinoamericanos, nativos americanos pobres 
o inmigrantes¾no consiguen variar su dieta, bajar de peso o hacer ejercicios 
y toman su medicación en forma irregular dependiendo de su costo o error de 
comprensión o porque no creen necesario tomarla diariamente mientras que los 
médicos pueden atribuir el problema a falta de responsabilidad personal. 
Para explicar estos problemas, los estudios epidemiológicos suelen 
interesarse en las características y conductas individuales más que en 
analizar otros factores. Sin embargo, la creciente epidemia de obesidad y 
diabetes en todo el mundo indica que para explicar este proceso global 
existen otros factores que van más allá del comportamiento individual.



En este ensayo, la autora analiza los nuevos conocimientos acerca de las 
causas interactivas de este fenómeno mundial, sobre todo en inmigrantes y 
miembros de comunidades de bajos ingresos y comunidades de color dentro de 
Estados Unidos.



La necesidad de crear sistemas



En Estados Unidos y otros países desarrollados, la diabetes y la obesidad 
son marcadores de inequidades en la salud. Aunque esas enfermedades afectan 
a todos los estratos de la población, las minorías, las comunidades de bajos 
ingresos y los inmigrantes están desproporcionadamente afectados. En todo el 
mundo, los países emergentes hacen frente a esta pandemia, pero en estos 
casos, la inequidad social está en relación con la política económica 
global. Internacionalmente puede no ser la población más pobre la que 
enfrenta a la obesidad y la diabetes, pero puede tratarse de poblaciones con 
acceso a comestibles más baratos. La fusión de fuerzas conjuntas para la 
creación de este fenómeno global requiere modelos explicativos e 
interpretaciones que vayan más allá de las nociones tradicionales de la 
causalidad, dentro del campo de la epidemiología social.



Para aplicar este enfoque en la medicina familiar, la autora describe varios 
determinantes de la epidemia de obesidad y diabetes, abarcando desde los 
niveles genético, celular, biológico y psicológico hasta social, histórico, 
económico y político. Ella señala que la creación de sistemas puede ofrecer 
una manera de considerar este enorme problema, caracterizado por la 
complejidad en cualquier nivel. Por último, analiza algunas áreas de acción 
de la medicina familiar en el campo de la investigación.



Sobredeterminación de la obesidad, la diabetes y el riesgo de enfermedad 
vascular



Aunque la obesidad epidémica es común entre los norteamericanos, ellos 
pueden estar menos preocupados por la extensión global del problema. En todo 
el mundo, especialmente en los países en desarrollo, son muchísimos los 
factores que conspiran para garantizar la obesidad, con una enorme 
posibilidad de desarrollar diabetes, en cualquier estrato social. El término 
utilizado para describir estos factores pueden no ser familiares para los 
médicos asistenciales pero son muy conocidos por los especialistas en salud 
pública nutricional. Esos factores incluyen:



§          Razones fetales y maternas

§          Genotipo económico

§          Transición nutricional

§          Impacto de la urbanización y la inmigración sobre la salud

§          Atribuciones sociales y percepciones culturales del aumento de 
peso

§          El impacto de la globalización sobre la nutrición



Razones fetales y maternas



Las investigaciones recientes indican que un ambiente intrauterino adverso 
provoca un bajo peso al nacer ligado al posterior desarrollo de obesidad y 
síndrome metabólico. Esta explicación es a veces denominada genotipo 
económico: el feto privado de calorías, y posteriormente el niño, responde 
acumulando calorías como una respuesta ambiental. Dicho en otras palabras, 
es la hipótesis del "origen fetal de la enfermedad", la cual sostiene que la 
desnutrición precoz (intrauterina o inmediata al nacimiento) causa una 
diferenciación irreversible de los sistemas metabólicos, lo cual puede, a su 
vez, aumentar el riesgo de ciertas enfermedades crónicas en la adultez. En 
un escenario en el que el feto cambia permanentemente de genes para 
maximizar la conservación de la energía, cuando el individuo más tarde 
consigue calorías en forma irrestricta acumula energía en exceso (y por lo 
tanto grasa corporal). Fisiológicamente, se cree que la cadena de eventos es 
la malnutrición fetal que conduce a la resistencia relativa a la insulina de 
los tejidos, bajo peso al nacer, depósito de grasa en la niñez, más tarde 
resistencia a la insulina en la infancia y los primeros años de la adultez 
y, por último, la diabetes del adulto. Otra hipótesis proveniente de los 
modelos animales es que el organismo materno programa el sistema fetal 
biológicamente plástico para prepararlo para el ambiente calórico que 
encontrará. Cuando existe un desequilibrio entre la preparación para la 
escasez durante la vida fetal y la relativa abundancia de calorías 
posterior, el resultado es una predisposición al almacenamiento de calorías, 
el depósito de grasa en la infancia y así sucesivamente (el tabaquismo 
materno, fuertemente asociado con la carencia fetal en la forma de retardo 
del crecimiento intrauterino, también contribuye con el desequilibrio). Los 
adolescentes nacidos de mujeres que han fumado durante el embarazo tienen 
más propensión al sobrepeso o la obesidad que los hijos de mujeres que nunca 
fumaron o que han dejado de fumar. Por lo tanto, el retardo del crecimiento 
intrauterino y el bajo peso al nacer común en los bebés de los países en 
desarrollo (aunque no infrecuente en Estados Unidos), donde sus madres no 
obtienen las calorías adecuadas, pueden ser el antecedente de poblaciones de 
adultos susceptibles a la obesidad y las enfermedades asociadas.



La idea del fenotipo económico es avalada por estudios animales y 
epidemiológicos. Por ejemplo, investigadores alemanes comprobaron que las 
mujeres que estuvieron embarazadas durante un período de restricción 
calórica importante en Holanda, durante la II Guerra Mundial, tenían más 
riesgo de dar a luz niños con bajo peso, los que en la edad adulta tenían 
más probabilidad de desarrollar diabetes y enfermedad vascular. Asimismo, en 
Finlandia, los niños nacidos entre 1934 y 1944 muestran el impacto tardío 
del bajo peso al nacer. Los bebés de más bajo peso que eran delgados hasta 
los 2 años  aumentaron su peso en relación con la talla, entre los 2 y los 
11 años, con más posibilidad de desarrollar resistencia a la insulina y 
coronariopatía en la adultez.



Esta dinámica ha surgido a partir de que los investigadores han hecho el 
seguimiento de los niños con bajo peso al nacer en los países del tercer 
mundo. Estas regiones son el hogar de origen de muchos inmigrantes de 
Norteamérica, y su experiencia de mala nutrición durante el período fetal 
puede ser desconocida o poco clara para los médicos que los asisten en la 
edad adulta. Por ejemplo, en India-el segundo país de emigrantes a Estados 
Unidos en 2005-el aumento acelerado del índice de masa corporal durante la 
infancia de los niños de bajo peso al nacer se correlaciona con intolerancia 
a la glucosa posterior y diabetes manifiesta a la edad de 26 años. Aunque 
estos niños no son necesariamente obesos para los estándares occidentales, 
tienen más grasa troncal y su riesgo de diabetes es todavía mayor. En 
Guatemala, los niños gravemente desnutridos tienen más posibilidad de ser 
obesos cuando adultos, en especial si sus madres migraron a centros urbanos. 
La autora sigue con ejemplos similares en México y Camboya y otros.



Las respuestas biológicas maternas, junto con las reacciones fetales, 
también pueden favorecer los problemas posteriores, tanto en la madre como 
en el niño. En algunos casos, la resistencia a la insulina materna durante 
el embarazo puede proteger contra la malnutrición fetal preferentemente 
dirigiendo las calorías disponibles hacia el feto; es obvio que esta 
tendencia significa un riesgo posterior de diabetes de la madre. En 
condiciones de exceso de calorías durante el embarazo, la denominada 
sobrenutrición materna, típica de los conglomerados urbanos de fines del 
siglo XX, la resistencia a la insulina de la madre ha sido asociada con 
elevado peso al nacer, lo cual se correlaciona con obesidad y posterior 
diabetes. Esta descripción, el "fenotipo fetal fornido", cabe para los niños 
nacidos del creciente número de madres obesas que tienen resistencia a la 
insulina pero que no alcanzan a tener diabetes gestacional. Los estudios de 
varias regiones confirman una asociación entre el índice de masa corporal 
materna, el peso al nacer y la obesidad posterior, en la adolescencia y la 
adultez. Con dos tercios de personas con sobrepeso en Estados Unidos, de los 
cuales, por lo menos un tercio son obesos, la resistencia a la insulina en 
el embarazo ha pasado a ser una característica común. Por lo tanto, la 
diferenciación de cualquier predisposición a la diabetes heredada, la misma 
alteración de la nutrición fetal, mediada por el cuerpo de la madre, genera 
tendencias en ambos sentidos de la curva de peso del lactante hacia la 
obesidad y la diabetes en la adultez.



Por lo tanto, dice la autora, para la próxima generación de norteamericanos 
hijos de inmigrantes o nativos se espera una epidemia de diabetes. Los 
factores maternos sociales y psicológicos, como así los biológicos, 
contribuyen con el riesgo de su hijo de sufrir obesidad y diabetes. Las 
madres que tienen hijos pequeños y delgados desearán engordarlos. Por 
desgracia, el resultado de la rápida ganancia de peso para la primera 
infancia y el final de la infancia se asocia con posterior obesidad. Las 
madres también pueden dedicarse a comer demasiado en las épocas que tienen 
más acceso a la comida, y en Estado Unidos la inseguridad de la comida se 
asocia con sobrepeso, en especial en las mujeres. La experiencia de comida 
insegura y escasa es un estímulo muy fuerte para suministrar calorías a los 
niños cuando hay disponibilidad de alimentos. Por lo tanto, no sorprende que 
el estado socioeconómico bajo en la infancia pueda ser un predictor de 
obesidad en las mujeres afroamericanas cuando son adultas. De manera que no 
solo el ambiente prenatal sino también el contexto socioemocional posterior, 
en el cual es posible que los niños crezcan y coman a temprana 
edad-especialmente si los alimentos no están disponibles-promueve el 
desarrollo de obesidad posterior y diabetes.



Genotipo económico



Esta hipótesis propone que la capacidad para conservar calorías depositando 
grasa intraabdominal ofrece una ventaja genética para la selección de este 
genotipo durante los períodos de escasez de alimento en la historia humana. 
Todos los seres humanos tienen la posibilidad de tener mecanismos 
determinados genéticamente para sobrevivir a la restricción calórica, pero 
algunas personas pueden tener genotipos más económicos que otras, dando como 
resultado una mayor posibilidad de obesidad cuando se enfrentan a cargas 
calóricas superiores. Con el aumento de la ingesta calórica y el descenso de 
la actividad física, producto de los cambios económicos y sociales, la 
tendencia genéticamente dispuesta hacia el depósito central de la grasa es 
un problema para la salud. La grasa visceral está directamente relacionada 
con el desarrollo de resistencia a la insulina y finalmente diabetes. Esta 
hipótesis ha sido criticada por su potencial para confundir a los genes con 
la raza y su aplicación del determinismo biológico en la explicación de la 
diabetes sin tener en cuenta los determinantes sociales de la enfermedad. 
Sin embargo, dice la autora, se pueden demostrar patrones étnicos únicos de 
depósito de grasa abdominal resultante de una variedad de mutaciones. 
Comparados con los blancos europeos, los grupos étnicos de los países en 
desarrollo¾como así los nativos americanos, los nativos canadienses, 
maoríes, isleños del Pacífico Asiático y muchas otras poblaciones nativas 
¾son más vulnerables al desarrollo de diabetes, posiblemente debido a la 
selección genética para aquellos que podrían resistir a la inanición. Porqué 
la tasa de diabetes en Europa es inferior a pesar de las hambrunas en la 
historia europea es tema de especulación: quizás debido a los diferentes 
patrones de hambruna, diferentes maneras regionales de enfrentar la escasez 
de alimentos o, la emigración de aquellos en mayor riesgo de diabetes.



Transición nutricional



Las explicaciones fetales y genéticas no explican del todo porqué la 
obesidad y sus consecuencias han surgido tan rápidamente en las últimas 
décadas. Es evidente que los cambios en el ambiente interactúan con los 
otros factores en una combinación letal. "El antecedente genético carga el 
arma pero el ambiente acciona el gatillo." Aún en el mundo en desarrollo, la 
obesidad, la diabetes y la enfermedad vascular están reemplazando a la 
desnutrición y las enfermedades infecciones como principales riesgos para la 
salud. Mientras que previamente la pobreza estaba ligada a la baja ingesta 
calórica, este patrón ha cambiado con la mayor accesibilidad a las grasas 
baratas y el rápido aumento en el consumo de jarabe de maíz con elevada 
fructosa en todo el mundo.



En grupos de bajos recursos, el cambio de un patrón de bajas calorías y 
pocas grasas a una dieta hipercalórica e hipergrasa se denomina transición 
nutricional. Este fenómeno se puede observar en Brasil e India, donde el 
mayor peso y riesgo de diabetes es más prevalerte entre esos grupos. Por 
ende, la tasa de enfermedad cardiovascular ha aumentado mucho en India. "Los 
alimentos baratos densos en calorías y pobres en nutrientes pueden afectar 
adversamente el crecimiento de los niños pero pueden aportar calorías 
suficientes a los adultos como para que se produzca un exceso de peso."



El impacto en la salud de la urbanización y la inmigración



Globalmente, las personas migran desde las zonas rurales hacia las ciudades 
en busca de trabajo, mayores ingresos y mejor vida. Como resultante, caminan 
menos, viajan más, miran más televisión y comen una dieta más rica en grasas 
y azúcares. Tienen menos acceso a huertas propias y verdulerías y más 
posibilidad de comer comidas rápidas, como así alimentos fritos y refrescos 
azucarados, los que pueden comprarse a los vendedores ambulantes. Para 
paliar este problema, la OMS ha recomendado que el consumo de grasa no 
supere el 20 al 25% de la ingesta calórica. Los niños que concurren a 
escuelas urbanas basan su alimentación en comestibles hipergrasos con alto 
contenido de hidratos de carbono. Las familias de bajos ingresos viven en 
ambientes que favorecen la obesidad. En todo el mundo, la urbanización y la 
migración responden a la pobreza y la falta de empleo y tienen impactos 
similares en el peso de las personas. La prevalencia de diabetes aumenta 
unos 20 años después de la inmigración en muchos grupos étnicos, por mayor 
consumo calórico, y menor actividad. Los hijos de inmigrantes pueden estar 
aún peor, ya que tienen menos posibilidad de elegir una dieta adecuada.



Atribuciones sociales y percepciones culturales del aumento de peso



La cultura forma la opinión de la gente sobre el peso. En muchas culturas 
ser grande connota poder, bienestar, salud y un estrato social elevado. "Las 
valuaciones positivas de la corpulencia" son comunes fuera de las sociedades 
industrializadas. Donde la escasez y el hambre son realidades, un bebé gordo 
es un bebé sano y un adulto flaco o adelgazado es visto como alguien que va 
a morir por una enfermedad estigmatizada como la tuberculosis o el SIDA. 
Aunque en estas culturas este punto de vista también puede ser el de 
personas educadas sin carencias alimentarias. El sobrepeso puede ser 
considerado atractivo o un atractivo sexual. En otras palabras, las 
culturas, con toda su experiencia biológica e histórica, forjan la opinión 
de sus miembros acerca del peso. Estas creencias son las que, trasladadas a 
la práctica, afectan los patrones del peso corporal. En general, algunos de 
los factores que mantienen la obesidad pueden tener fuertes determinantes 
culturales en relación al papel de los alimentos. Aunque no en forma 
universal, a pesar de los conocimientos sobre la relación de la obesidad con 
la diabetes o la enfermedad vascular, las opiniones positivas sobre el 
exceso de peso se mantienen.



Desde otro punto de vista, los escolares identifican la preocupación del 
tamaño corporal como un fenómeno particular occidental y otros especulan que 
la obesidad no estaría en el tope de las prioridades para la salud en las 
comunidades de raza negra. Sin embargo, todos los argumentos no explican el 
considerable aumento de peso en las poblaciones más vulnerables, en los 
últimos 25 años.



Impacto de la globalización en la nutrición



Las fuerzas económicas internacionales interactúan en detrimento de la 
nutrición saludable. Algunas políticas gubernamentales favorecen algunos 
alimentos entre los inmigrantes por su bajo costo, los que son favorecedores 
de la obesidad. El comercio global ha generado trabajos temporarios 
sedentarios (por ej., centros de venta telefónicos) en los que se recurre 
con más frecuencia al consumo de comidas rápidas. También hay mayor 
preferencia por comidas grasas y azucaradas en los países del tercer mundo, 
producto de la publicidad internacional. Las autoridades sanitarias están 
familiarizadas con los peligros de este tipo de comidas, pero es difícil 
accionar en su contra. Aunque en enero de 2004 la OMS recomendó una 
regulación más estrecha de la propaganda de alimentos para niños y otras 
estrategias destinadas a limitar la comida "chatarra" y el consumo de 
bebidas gaseosas, en Estados Unidos y otros países productores de azúcar se 
opusieron a la publicidad de ese informe. La presión económica internacional 
y sus consecuencias tienen como resultado la expansión de la obesidad, la 
diabetes y las enfermedades cardíacas en el mundo en desarrollo.



Consecuencias



Estas fuerzas complejas e interrelacionadas son desalentadoras. Algunos 
factores, como el genotipo económico y el antecedente de malnutrición fetal, 
no pueden ser modificados mientras que otros, como la urbanización, las 
presiones sobre la inmigración y los valores culturales sobre el peso están 
más allá del alcance de los médicos y los pacientes y las instituciones 
sanitarias. Aunque desde algunas políticas sanitarias y económicas podrían 
ser modificadas, como la disponibilidad de alimentos y las presiones sobre 
la urbanización y la migración, las corporaciones multinacionales se oponen 
a esas políticas contrarias a sus intereses. Los cambios deben producirse en 
muchos niveles, desde muchos sectores, trabajando en conjunto por las 
opciones más saludables, apoyados por la voluntad colectiva e dados a 
conocer a través de una información excelente.



El Health Disparities Collaboratives, al principio enfocado en el asma, la 
diabetes, la enfermedad cardíaca, y la depresión, ha fomentado el 
mejoramiento del trabajo en equipo, el desarrollo de sistemas de datos 
(registros), la adhesión a los estándares de atención, el diseño de sistemas 
clínicos, el apoyo a la toma de decisiones, y el estímulo a los pacientes a 
hacerse cargo de sus enfermedades. La atención colaborativa de las 
enfermedades crónicas puede relacionarse con los recursos de la comunidad 
para promover la educación sanitaria y las modificaciones del estilo de vida 
(dieta y ejercicios). La obesidad infantil es un objetivo de este modelo. La 
meta principal de la acción colaborativa es entrenar a los pacientes en la 
adopción de estrategias de autocontrol. Los centros de salud comunitarios 
han mejorado el proceso de atención aunque todavía faltan pruebas de que 
esto mejore el resultado de la enfermedad. Aunque los cambios no alcancen a 
todos los factores sociales y económicos mencionados, un paso inicial es 
hacer un cambio importante en el sistema de salud.



Una defensor de estos cambios es el CDC Syndemics Project, el cual propone 
que este fenómeno debe ser enfocado como una sindemia (un fenómeno complejo 
y extendido en la salud de la población producido por múltiples condiciones 
sinérgicas).



El término sindemia: deposita la responsabilidad de la patología 
directamente en el ámbito público. Ésto reconoce relaciones y señala el 
compromiso de estudiar la salud de la población como en estado frágil y 
dinámico, lo cual requiere el esfuerzo permanente para mantenerla y se pone 
en peligro cuando las fuerzas sociales y físicas funcionan de manera 
peligrosa. Una orientación sindémica ve "la reacción dinámica entre las 
afecciones, las condiciones de vida y la fuerza pública." Desde este punto 
de vista, este análisis de la obesidad y la diabetes opta por una iniciativa 
de salud pública que reúna todas las fuerzas para conseguir modificaciones.



Para lograr los cambios esperados se necesita comprender qué es lo que pasa 
y hacia dónde se dirige. El modelo dinámico es un método para proyectar 
hacia delante, en el tiempo, la extensión de un problema y demostrar el 
impacto potencial de una o más intervenciones. Mejorando el manejo clínico 
de la diabetes, como así el diagnóstico y el tratamiento de la prediabetes, 
se producirá un pequeño efecto en la magnitud de la epidemia y una reducción 
mínima de las muertes por complicaciones de la diabetes. La estrategia con 
un efecto a largo plazo más poderoso para abreviar la progresión del 
problema es reducir la prevalencia de la obesidad. Este modelo de sistema de 
salud pública incorpora temas ambientales, recursos, conductas sanas y de 
riesgo, sistemas de entrega y la retroalimentación de varias intervenciones; 
las proyecciones llevan el potencial de influir mejor sobre las políticas.



Un llamado a la acción



¿Qué tiene que ver todo esto con el médico y el paciente? Los médicos, por 
definición, trabajan dentro del sistema de salud, y pueden participar de los 
esfuerzos para mejorar la calidad adoptando el modelo de la atención 
crónica. Este modelo se sustenta en los médicos y los sistemas que trabajan 
para controlar las enfermedades crónicas y en los pacientes, para que asuman 
el manejo de sus enfermedades. Sin embargo, como el modelo dinámico sugiere, 
una atención médica excelente no es suficiente para cambiar el resultado 
hacia el año 2050. Los médicos necesitan estar involucrados en el cambio en 
un amplio nivel. Necesitan salir de su consultorio mientras que las 
instituciones sanitarias tendrán que cumplir a través de las colaboraciones 
comunitarias. Los factores económicos y sociales pueden limitar la capacidad 
de los pacientes para hacer cambios en la dieta y el ejercicio sin una 
intervención previa en la comunidad. Los médicos podrían considerar cuáles 
son los pasos concretos que deberían hacer para comprometerse con los 
esfuerzos locales que marcarían la diferencia. Por ejemplo, los centros de 
salud pueden relacionarse con los centros de poder locales para que los 
pacientes tengan un acceso seguro al ejercicio. Los médicos de las ciudades 
pueden tener conversaciones con grupos y líderes comunitarios sobre cómo 
admitir los supermercados en las ciudades, como lo aconsejó la Campaña en 
Supermercados de la Food Trust en Filadelfia, para que las comunidades no 
abastecidas tengan acceso a diferentes opciones de alimentos 
(thefoodtrust.org/php/programs/super.market.campaign.php). Los médicos 
pueden, junto con los pacientes, recurrir a las organizaciones comunitarias: 
iglesias, sociedades de fomento, estaciones de radio, etc.. En este 
contexto, los médicos pueden dar mensajes fuera de su consultorio: a la 
comunidad sobre cuál es el peso conveniente, cuáles son los alimentos 
saludables, la necesidad de aumentar la actividad física y a los 
inmigrantes, cuál es la diferencia en el tipo de trabajo y actividad que 
encontrarán en su nueva tierra. Las asociaciones de grupos étnicos pueden 
promover la educación grupal en ambientes confortables y en un lenguaje 
comprensible para despertar la preocupación entre las familias de 
inmigrantes sobre los problemas de salud que pueden tener ellos y sus hijos.



Las intervenciones sobre la salud nutricional y las actividad comunitarias 
potencialmente tienen un impacto moderado en la salud pública. Muchas 
comunidades diferentes tuvieron buenos resultados al fomentar las huertas 
comunitarias, los puntos de venta directa de los productores, el aumento del 
ejercicio en los niños a través de programas "caminando hasta la escuela", 
promoviendo las sendas peatonales y de bicicletas, y modificando los 
comestibles disponibles en los bares y máquinas expendedoras de la escuela. 
Desde una política más amplia, los consumidores y los profesionales pueden 
involucrarse en esfuerzos nacionales para reducir la publicidad de alimentos 
para niños, en especial en la televisión, poniendo impuestos sobre las 
comidas "chatarra", destinados a sustentar la disponibilidad de frutas y 
vegetales frescos, mejorar la calidad nutricional de los alimentos para 
niños, basados en un código de conducta para la industria de la 
alimentación, o implicarse en las políticas rurales de Estados Unidos. 
Teniendo parte activa en la tarea de modificar la nutrición es posible 
vencer el sentimiento de impotencia de los médicos ante la pandemia de 
obesidad y diabetes. En el nivel académico, los médicos pueden participar 
del CDC Diabetes Prevention Project, aunando esfuerzos con otros que conocen 
la naturaleza multifactorial de los problemas y las soluciones necesarias.



Los investigadores de atención primaria también pueden representar un papel. 
Quedan muchos interrogantes por contestar:



§          ¿Cómo alentar una alimentación saludable y la actividad física 
sin reforzar la cultura de la delgadez distorsionada y su potencial para la 
anorexia?

§          ¿Cómo se puede comunicar la urgencia de la acción sobre la 
actividad y la alimentación sanas sin marginar y estigmatizar a las personas 
que ya tienen sobrepeso o son obesas?

§          ¿Cuál es la mejor manera de alentar a los miembros de varios 
grupos étnicos a enfrentar este desafío?

§          Dada la ineficacia a largo plazo de los tratamientos individuales 
actuales de la obesidad del niño y el adulto, ¿cuáles son las intervenciones 
útiles a través del modelo de la atención crónica? ¿atención grupal? 
¿múltiples visitas al grupo familiar?

§          ¿Tiene algún efecto la acción de los médicos y otros trabajadores 
de la salud sobre la adopción de conductas saludables por los pacientes?



Las respuestas a estos interrogantes y muchos más requieren herramientas 
específicas y un interés en la narrativa para ganar las opiniones de los 
pacientes. Debido a que las investigaciones comprenden poblaciones 
vulnerables, el ideal sería una estrategia de investigación participativa.



Los médicos se enfrentan cada vez más a pacientes vulnerables con obesidad, 
síndrome metabólico y diabetes, y pronto se verán ante la enorme carga 
resultante de enfermedades vasculares. Aunque los médicos consideran a cada 
paciente en forma individual, o a lo sumo, como parte de una familia, los 
problemas que ponen en riesgo la salud del paciente no son inicialmente de 
responsabilidad individual, sino que son el resultado de factores complejos 
que accionan en diferentes niveles, desde lo unitario a lo global. Aplicando 
el concepto de sindemia, los médicos podrán situarse en los problemas de 
salud de los pacientes vulnerables teniendo en cuenta su genética, situación 
socioeconómica y migraciones, actuando en el escenario de las fuerzas 
económicas mundiales. Mientras cada paciente requerirá intervenciones 
personales y familiares, la aplicación del modelo que contempla las 
relaciones comunitarias y la atención crónica tiene el potencial de unir la 
participación de los pacientes y sus familias para hacer una diferencia. 
Aunque este trabajo en una batalla ardua contra las fuerzas políticas 
reinantes, nuevas herramientas que surgen del concepto de sindemia, como el 
modelo dinámico, están dirigidas a estrategias más efectivas de la 
prevención. El crecimiento de la colaboración entre los investigaciones y 
los médicos que comprenden la necesidad de intervenir en múltiples puntos 
puede alentar a quienes deciden y legislan las políticas de salud, en pro de 
la prevención de enfermedades en las familias de las comunidades 
vulnerables.



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Fuente: Department of Family Medicine and Community Health, University of 
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Cita: Lucy M. Candib. Obesity and Diabetes in Vulnerable Populations: 
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URL: http://www.annfammed.org/cgi/content/full/5/6/547 
http://www.annfammed.org/cgi/content/full/5/6/547



Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en 
Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de 
Intramed.





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